Dr. KRAUSS JUAN JOSÉ
MV
ENFERMEDAD PERIODONTAL
La
Enfermedad Periodontal (EP) es aquélla patología multifactorial que
afecta al aparato de sostén del diente, tanto a sus tejidos blandos
como a los tejidos duros. Se presenta a diario en nuestro consultorio
con pacientes que presentan cómo mínimo signos de halitosis y depósito
de sarro en sus dientes. Dicha patología no parece ser demasiado
peligrosa en sus comienzos, ya que se inicia de una forma lenta sin una
signología muy evidente.
Primero colonias de bacterias, restos celulares y detritus se
adhieren al esmalte sano mediante glucopolosacáridos salivares,
formando lo que se conoce con el nombre de Placa Bacteriana. Luego,
debido a diversos procesos enzimáticos, se debilita el esmalte
del diente y este al tornarse rugoso facilita el depósito de sales de
calcio conocido como sarro o tártaro dental. Dicho sarro
junto con la
placa bacteriana generan una gingivitis marginal y comienzan a dañar la
unión del diente con su alvéolo en la unión mucogingival. Asimismo el
aumento del flujo sanguíneo junto a la liberación de prostaglandinas
comienzan una lenta reabsorción de la cresta ósea.
Si
la gingivitis se sostiene en el tiempo, el borde libre gingival se ve
incrementado y termina formando una bolsa subgingival a expensas de la
encía inserta y del ligamento periodontal. Dentro de esta bolsa se
acumulan restos de comida, detritus celulares y la flora bucal se vuelve
anaerobia. Los compuestos sulfurosos producidas por estas bacterias son
los que originan la característica halitosis, motivo habitual de
consulta al veterinario.
El ligamento periodontal perdido, junto con la retracción
gingival y la reabsorción ósea son fenómenos irreversibles dentro de
la EP. Por eso hablamos de control de la patología y no de cura , ya
que no podremos reestablecer la arquitectura original del aparato de
sostén del diente una vez que ha sido dañada. La gradación de la EP
aumenta conforme aumenta la pérdida de los tejidos de sostén del
diente. De no mediar ninguna medida terapéutica, podremos observar de
moderadas a severas gingivitis crónicas, pérdidas de dientes, retracción
gingival, pérdidas óseas horizontales y verticales, fístulas dentales
e infecciones asociadas. Y siempre hay que recordar que además de los
efectos locales de la
EP, nos podemos encontrar con los efectos a
distancia de la misma como las lesiones renales, endocarditis
bacterianas, artritis sépticas y un notable decaimiento del estado
general del paciente.
Los pasos a seguir deben ser metódicos; en primer lugar está la
prevención que abarca desde la inspección rutinaria de la boca, a la
simple sugerencia al propietario de mantener una higiene dental periódica
de su mascota. Es de gran utilidad poder llevar una ficha odontológica
y recomendamos que el propietario lleve a su mascota para su control
odontológico cada seis meses.
En lo que respecta a limpiezas bucales, estas son fundamentales
en el control de la EP. Y
podríamos en forma esquemática definir tres fases que comprenden
al
tratamiento:
1.
Fase previa a la limpieza
2.
Fase de limpieza propiamente dicha
3.
Fase post-limpieza
Fase
Previa a la limpieza:
Aquí
evaluamos al estado general del paciente. Realizamos los chequeos
prequirúrgicos y determinamos si vamos o no a administrar antibióticos.
Los antibióticos han sido utilizados en forma indiscriminada para el
tratamiento
de patologías bucales y sólo deberán usarse en aquellos
casos en que el animal presente una enfermedad sistémica que pueda
agravarse por bacteriemia, como por ejemplo cardiomiopatías, fallo
renal o hepático crónico, o animales con inmunopatías primarías.
También se pueden administrar en aquellos casos en
que se realiza la
limpieza conjuntamente con otra intervención quirúrgica.
Estos casos
son excepciones ya que no deben realizarse otras cirugías durante
la
limpieza dental y sólo obedecen a causas de fuerza mayor que involucran
riesgo anestésico. La droga de elección es una asociación de
Espiramicina y Metronidazol(Stomagyl®)
en forma de comprimidos a razón de 1 comprimido cada 10Kg de peso/día
en una sola toma durante 5 días previos a la intervención y nunca más
de 10 días de tratamiento total.
Limpieza propiamente dicha:
La
limpieza puede ser manual o ultrasónica.
En
el primer caso usaremos uñas de tartrectomía y curetas de Gracey para
quitar el sarro de la corona, pero fundamentalmente quitar todo el
sarro, el cemento muerto y detritus de las bolsas subgingivales. El
instrumental debe estar bien afilado y podemos valernos además de un
forceps para presionar el sarro de las coronas para que salte de la
pieza dental.
En
cuanto a la limpieza ultrasónica, debemos usar el aparato con abundante
agua, mover constantemente el inserto del cavitador sobre la pieza y
nunca dejarlo más de 15 segundos sobre el mismo diente para evitar el
choque térmico.
En
ambos casos la limpieza debe ser completa, comprendiendo no sólo las
caras vestibulares de los dientes, sino sus caras linguales y palatales.
Los dientes deben brillar por fuera y por dentro. Debemos quitar las
piezas que evidentemente no
se puedan fijar. Con respecto a las bolsas
subgingivales y exposiciones de furcas radiculares, se sellarán
transitoriamente con OZE (óxido de zinc con eugenol)
para que no junten
restos de alimentos y permitir una correcta cicatrización de
los
tejidos previa al cepillado de mantenimiento semanal por parte del dueño.
Luego
se procede al pulido de la pieza con pasta de pulir y un cepillo o cono
de goma que gire a bajas revoluciones( < 5000 rpm)
Enjuagamos
con abundante agua y luego con clorhexidina. Finalmente realizamos un baño
de fluor durante 2 minutos y enjuagamos con todo el cuidado necesario
para que el paciente no ingiera el producto utilizado.
Podemos
realizar antibióticoterapia unos 5 días a posteriori, siempre y cuando
el caso así lo requiera, siendo las indicaciones similares a las antes
mencionadas.
Luego de
realizar una correcta limpieza y pulido dental el panorama bucal es
variable acorde con el grado de lesiones ocasionadas por la EP. Como
consecuencia de dicha patología podemos observar lo siguiente dentro de
la cavidad bucal:
a. Exposición
radicular: La exposición radicular no ofrece mayores complicaciones
en el caso de las piezas con una sola raíz. Pero cuando los dientes
poseen 2 o 3 raíces puede quedar expuesta la furca dentaría y de
seguro que allí se alojará el alimento que de ahora en más consumirá
el paciente. Incluso podremos encontrar pelos mezclados con el alimento.
Para solucionar dicho problema se pueden obturar las furcas, ya sea en
forma transitoria o en forma definitiva. La forma transitoria nos
permite un plazo mínimo de 7 días para que el propietario comience con
la higiene periódica post limpieza, y la realizaremos con una mezcla
masillosa de óxido de Zinc con Eugenol. La permanente la podernos
realizar con ionómeros vítreos de relleno, concises y polímeros
fotocurables, dependiendo de la retención que nos ofrezca
la furca.
b. Movilidad
dentaria: Ante la movilidad dentaria debemos evaluar el grado de
fijación de dicha pieza y tomar la decisión de extraerla o fijarla.
Para su fijación podemos utilizar alambre de ligadura para los
incisivos o fijación por polímeros a otra piezas en el caso de
premolares y molares. En muchas ocasiones con rellenar la bolsa
subgingival podemos fijar la pieza con bastante éxito.
c. Pérdida dentaria: La pérdida dentaria no suele ser grave a menos que
haya dejado una fístula o un proceso infeccioso. Para la resolución
puntual de la ausencia dental se puede recurrir a un implante.
d. Retracción gingival: En el caso de la retracción gingival existe la
posibilidad de realizar una gingivosplastia. Dicha maniobra quirúrgica
debe ser evaluada acorde a la ubicación y extensión de la lesión.
e. Pérdida de membrana periodontal: Lamentablemente no hay reposición posible del
ligamento o membrana periodontal.
Es una lesión irreversible hasta el
momento.
f. Bolsas subgingivales: Las bolsas subgingivales crecen a expensas
de la
ausencia de ligamento periodontal
y crestas óseas. Su resolución puede ser quirúrgica, mediante
gingivoplastias o gingivectomías o rellenando su contenido con un
material que impida la acumulación de restos de comida y detritus.
Estas sustancias tienden no sólo a evitar
el relleno de las bolsas
subgingivales, sino que favorecen la adherencia de la encía al cemento
radicular sano. Si la superficie radicular está limpia existe
la posibilidad de adherencia de la encía. Esta nunca crecerá hasta su
posición normal, ni tampoco se formará ligamento periodontal nuevo;
pero podemos lograr una adherencia considerable con alguna formación de
fibras colágenas.Los productos utilizados pueden ser:
Gel comercial de antibiótico(
HesKa
Tetraciclinas + solución fisiológica
Oxido de zinc –Eugenol
Membrana sintética
g. Pérdida ósea(
Horizontal o vertical): La pérdida ósea puede ser reemplazada
siempre y cuando su localización lo permita, es decir que debe
poseer la lesión un grado de retentividad suficiente para el
relleno óseo. Este se realizará con hueso esponjoso homólogo
( cresta ilíaca o similar) o con sustancias oseoconductoras.
h. Fístulas oronasales: Las fistulas oronasales pueden existir con o sin
presencia de piezas dentales. Cuando el trayecto fistuloso acompaña
a un diente se intentará realizar la obturación con productos para
bolsas subgingivales o realizar la extracción de dicho diente con
el posterior tratamiento alveolar para impedir que la fístula
permanezca. Si no existe pieza dentaria la resolución es quirúrgica
y si ha habido pérdida ósea considerable muchas veces el
tratamiento quirúrgico fracasa.
i. Procesos periapicales: Los procesos periapicales producidos por EP pueden ser
tratados por endodoncia más la obstrucción correspondiente del
trayecto infeccioso que lo originó. De lo contrario la solución es
la extracción de la pieza dentaria.
j. Osteomielitis:
En el caso de osteomielitis asociada, es urgente dar una
correspondiente antibioticoterapia sistémica y realizar un prolijo
cureteado de la zona afectada. En muchos casos es una lesión
asociada a una incorrecta técnica de extracción dentaria y peor
cuidado postoperatorio.
k. Lesiones Mucosas asociadas: Son aquellas lesiones que se ven agravadas por la
presencia de la EP o placa bacteriana. Es el caso del
Pénfigo Vulgar , estomatitis inespecíficas, gingivitis
plasmocíticas linfocitarias y demás, que son patologías asociadas
a
trastornos inmunológicos.
Fase Post-Limpieza
En
esta fase se define el éxito del tratamiento, ya que aquí nuestra
tarea ha concluído y toma la posta el propietario, que deberá
mantener limpio el trabajo que nosotros hemos realizado. Nuestra
función en esta fase es puramente docente, ya que debemos explicar
al dueño de la mascota que debe cepillar los dientes de su animal
una vez por semana. Para ello debe usar un cepillo pediátrico
blando o un cepillo para animales. Deberá colocar el mismo sobre la
superficie de unión del diente con la encía y cepillar la miasma
en un ángulo de 45º. Usará agua y bicarbonato(una cucharita de
café en un vaso de agua), o agua oxigenada diluida (Una parte de
agua oxigenada de 10 vol. en 3 partes de agua común), o algún dentífrico
para mascotas. Nunca debe usar dentífricos humanos. Siempre es
recomendable comenzar de a poco la limpieza y dar algún premio al
animal
cuando ha finalizado la misma.
Si los propietarios son responsables, podremos mantener una
correcta higiene y control sobre la EP. Una visita odontológica
cada 6 meses nos permitirá orientarnos sobre la evolución de dicha
enfermedad y poder realizar los tratamientos oportunos para cada
caso. Aún las campañas de cuidado dental de mascotas no son
frecuentes como en otros países. Tenemos un camino por recorrer, y
de todos nosotros depende la posibilidad de mejorar la salud bucal de nuestros animales.
Dr. Juan José Krauss
Buenos
Aires-
Argentina
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