C r i o c i r u g í a

La criocirugía es un procedimiento quirúrgico que utiliza el frío intenso y controlado, para provocar la necrosis limitada y selectiva de los tejidos.
Criocirugía oncológica
La mayoría de los trabajos afirman que para destruir un tejido tumoral determinado se debe llegar a una temperatura comprendida entre los -20ºC y los - 40ºC, hecho corroborado en estudios experimentales con células cultivadas.
Se debe aceptar el concepto que toda la lesión y sus alrededores, entre los 2 y 5 mm,( "margen de seguridad") también deben quedar incluidos en estas temperaturas para tener el concepto de total destrucción, especialmente aplicable en casos de neoplasias malignas altamente metastizantes y localizadas en regiones no vitales.

Tratamiento Crioquirúrgico
de las Lesiones más comunes

Párpados y anexos del globo ocular: 
Papilomas, Fibromas, Carcinoma celular escamoso, Carcinoma de células basales, Fibrosarcomas y Lipomas

Globo Ocular: 
Glaucoma crónico

Orofaringe: 
Carcinoma celular escamoso, Melanomas, Fibrosarcomas, 
Epulis, Hiperplasia gingival benigna, Granuloma lifoplasmocitario felino (Faucitis) y Ulcera eosinofilica felina.

Plano nasal: 
Carcinoma celular escamoso felino y canino

Piel: 
Papilomas, Granuloma por lamido, Quiste sebáceo, Adenoma de glándulas sudoríparas, Hemangiomas,
Ulceras tórpidas de decúbito, Dermofibrosis piodérmica, Histiocitomas, Carcinoma de células basales, Fibrosarcomas, Sarcomas, Carcinoma de células escamosas, Mastocitomas, Melanomas y Adenocarcinomas.
Región anal y perianal: 
Adenomas (Hepatoides), Fistulas incipientes, Adenocarcinomas, Hiperplasia de la mucosa rectal, Pólipos y Lipomas.
Región del pene, prepucio y vagina: Tumor de Sticker (resistente a la quimioterapia), Papilomas verrugosos, Ponstitis y Pólipos.

Ventajas de la criocirugía
1. La región enferma es destruida con pequeño o ningún daño sobre los tejidos
vecinos.
2. El dolor es ligero durante y después de la criocirugía. El frío destruye
rápidamente las terminaciones nerviosas, factor nada despreciable al
implementar la anestesia.
3. Comparada con la cirugía convencional, la hemorragia es escasa.
4. Permite el abordaje de lesiones localizadas en zonas relativamente poco accesibles, como la orofaringe, el recto o la vagina .
5. Son raras las secuelas por estenosis o formación de cicatrices exuberantes.
6. La posibilidad de provocar una dispersión iatrogénica de células tumorales es menor cuando el tumor ha sido congelado intacto.
7. Indicado especialmente en pacientes gerontes o debilitados.
8. Con técnicas apropiadas se pueden controlar lesiones de gran tamaño.
9. El tiempo requerido de aplicación, es sustancialmente más corto que el usado en cirugía convencional.
10. No son necesarias técnicas estériles.
11. Excelente método para controlar lesiones premalignas.
12. Ideal para cirugía de mucosas y tejidos altamente vascularizados.
13. Puede ser utilizada junto con la quimioterapia e inmunoterapia.
(Oncocirugía multidisciplinaria)
14. No son necesarias las precauciones postoperatorias contra sépsis.
15. No requiere, del propietario, mayores cuidados.
16. Se puede repetir tantas veces como sea necesario, hasta conseguir la ablación completa de la lesión.
17. Se puede utilizar como cirugía alternativa, ante el fracaso de la cirugía convencional.
18. No provoca efectos sistémicos.
19. La hipótesis crioinmune se ha planteado como un resultado de la acción de antígenos producidos por el tejido congelado a nivel humoral y celular.

Desventajas
1. Durante la necrosis,se percibe un intenso mal olor.
2. El descongelado se acompaña con eritema, edema e inflamación. ATENCION a las lesiones tratadas en la orofaringe.
3. La cicatrizacion de las lesiones cutáneas, provoca leucodermias y la aparición de pelos blancos en la zona.
4. Formación de escara.
5. Cicatrización lenta, por segunda y anestética.
6. Riesgo de provocar lesiones de considerable gravedad en cercanía de orificios naturales (ano) o articulaciones.

Principios básicos de la criocirugia

1- Rápido congelado, para producir pequeños cristales intracelulares.
2- Lento descongelado para permitir la recristalización y prolongar la elevada concentración de electrolitos.
3- Repetición del ciclo congelado-descongelado, para disminuir la posibilidad de supervivencia de las células que no hayan sido gravemente afectadas en el primer congelamiento
4- Llegar a temperaturas de por lo menos -20ºC a - 40ºC.
5- Respetar siempre el "margen de seguridad"

Crionecrosis
Se menciona un estrecho sumario de su patogénesis:

Celular
1-La formación de cristales de hielo intracelulares provoca un deterioro irreversible de la membrana celular y de las organelas.
2-Cuando el enfriamiento es lento, los cristales de hielo se forman a partir del agua del espacio extracelular. Las modificaciones en la presión de vapor y los gradientes osmóticos intra y extracelulares, favorecen el desplazamiento del agua desde la célula al espacio exterior, provocando su deshidratación.
3-El enfriamiento rápido provoca el congelamiento simultáneo del agua, tanto intra como extra celular. Los cristales formados dentro de la célula provocan severos daños y su muerte.
4-Cuando la célula comienza a deshidratarse, los espacios del agua se pierden y se establecen contactos entre las moléculas orgánicas que modifican su conformación.
5-El incremento de la concentración de sales intracelulares, es producto de la fuga del agua que provoca disturbios irreversibles en la integridad de los componentes de la membrana (fosfolípidos) y de los elementos sub-celulares.
6-Los lisosomas afectados eliminan enzimas que magnifican el proceso catabólico.
7-Las alteraciones en las concentraciones de las sales buffer cambian el Ph. y degradan las proteínas.

Vascular

8-El frío provoca lesiones isquémicas secundarias por espontánea agregación intra vascular de plaquetas que generan micro trombos obstructivos, que sumado a las lesiones del endotelio vascular confluyen a producir una necrosis tisular por isquemia.
9-La cantidad de calor extraído del tejido a tratar depende de la velocidad del congelamiento y la extensión del tejido congelado. Se debe tener en cuenta el grado de vascularización tisular y la proximidad de grandes vasos vecinos, debido 
a la gran capacidad de perfusión periférica del frío.

Citología y osmolaridad

Como ya se ha mencionado, la formación de cristales de hielo y el aumento de la concentración de solutos, conduce a cambios profundos en la integridad celular.
El CI Na, el electrolito más abundante en las células de los mamíferos, aumenta constantemente su concentración a medida que se van formando mayor cantidad de cristales de hielo. Cuando se alcanza la temperatura eutéctica de - 21,2 Cº, 
(la temperatura eutéctica es aquella en que todos los materiales se solidifican), esta sal, llega a concentraciones de hasta 200 gramos por litro.

Estructura tisular

En general, las células y los tejidos con elevados contenidos de agua (secretorio 
o glandular) son más sensibles al congelamiento que aquellos que la poseen en cantidades menores como el tejido tendinoso, aponeurótico u óseo.
La composición tumoral, de acuerdo a su estructura varía su susceptibilidad con respecto a los efectos del frío.

Criógeno

El nitrógeno líquido es el más utilizado, es muy potente y su uso debe estar en manos hábiles.
Su punto de ebullición, en estado líquido es de - 196.50ºC. Constituye el 78,03 % del volumen del aire atmosférico.
Es incoloro inodoro, no tóxico inerte en condiciones normales de presión y temperatura.
En estado líquido es poco expansible, no combustible y con alto rango de vaporización.
Su almacenamiento y transporte se efectúa en tubos de acero de doble pared.

                                    Dr. Roque Raúl Lagarde 
                                             Médico Veterinario
                      

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